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1. PREÂMBULO
Estas diretrizes foram desenvolvidas como resultado do consenso entre os membros de uma organização multidisciplinar, a Sociedade Norte-Americana dos Cirurgiões da ATM - ASTMJS, da qual o Dr. Éber Stevão faz parte, cujos membros têm uma extensa experiência no diagnóstico e tratamento de pacientes com artropatias da Articulação Temporomandibular (ATM) e desordens musculoesqueletais associadas.
Estas diretrizes representam a teoria e a prática atualmente aceita entre os profissionais dessa organização e que orienta mundialmente os profissionais que atuam no tratamento de dor e disfunção orofacial.
2. HISTÓRICO
2.1 Articulação Temporomandibular (ATM)
A ATM difere das outras articulações do nosso corpo, primariamente, pela sua função de deslizamento e por ter superfícies e um disco articular composto por fibrocartilagem. O disco é aderido ao côndilo, por ligamentos que permitem a rotação sobre o próprio côndilo durante os movimentos de translação da mandíbula. Um ligamento altamente vascular com fibras elásticas segura a borda posterior do disco e o músculo (pterigóide lateral) à borda anterior. Os lados do disco são aderidos aos pólos medial e lateral do côndilo.
Durante os movimentos mandibulares, o côndilo e o disco deslizam dentro da cavidade (fossa) temporal. Sem esse movimento de deslizamento, os movimentos laterais da mandíbula, executados durante a mastigação e, especialmente, na ampla abertura bucal, não seriam possíveis.
Acredita-se, que o disco tenha várias funções, tais como, acolchoar e distribuir a carga da articulação (juntura), promover estabilidade articular durante a mastigação, facilitar a lubrificação e o suprimento vascular das superfícies articulares, prevenir mudanças degenerativas grosseiras do côndilo e da fossa, e promover um crescimento normal da mandíbula. 1 Embora algumas propriedades dessa articulação sejam únicas, o disco e a articulação, basicamente comportam-se similarmente às outras articulações que suportam cargas com discos ou meniscos.
2.2 Classificação
As Desordens Temporomandibulares (DTM) é um termo coletivo que engloba todos os problemas relacionados à ATM e às estruturas musculoesqueletais. Uma classificação das DTM está listada na Tabela 1. Essas orientações, contudo, estão focadas nas condições clínicas e patológicas do deslocamento discal, que caracteriza um Distúrbio Interno (DI) e a usual Osteoartrite (OA) coexistente, também conhecida como osteoartrose ou Doença Articular Degenerativa (DAD). 2 A razão para esse enfoque é que o DI/OA é considerado como uma das causas mais comuns de severa dor da ATM e sua disfunção, sendo, portanto, muito provavelmente ser tratado de forma cirúrgica.
2.3 Prevalência
O deslocamento de disco não foi encontrado em 30 crianças ou crianças jovens que foram submetidos ao exame por Ressonância Magnética. 3 Contudo, o deslocamento assintomático do disco foi documentado em 8% de jovens com uma idade média de 11 anos de idade 4 e cerca de 30% de adultos voluntários. 5-9 Nos pacientes sintomáticos, o DI estava presente em 80-90% das vezes. 5-11 Além disso, pacientes indicados para uma consulta cirúrgica por causa dos seus sintomas, parecem ter um índice mais alto de DI.
Somente uma pequena fração de pessoas, ainda a ser determinada, portadoras de DI e OA tornam-se suficientemente sintomáticas a ponto de buscarem tratamento. A razão para essa observação ainda não foi explicada, mas é possível que esteja relacionada com diferenças apresentadas nas mesmas patologias. Os pacientes têm patologias mais avançadas e mais interferências dos discos na abertura bucal do que os voluntários assintomáticos. 9
A prevalência do DI/OA em homens e mulheres não está ainda bem definida, mas essa doença ocorre mais em mulheres. 9 As mulheres perfazem cerca de 80% dos pacientes que procuram tratamento por causa de dor na articulação. 7,8,12-15 A média de idade dos pacientes que procuram tratamento cirúrgico é de 30 anos. 13-16 Aqueles com estágios avançados de DI/OA são, na média, mais velhos 13-15 do que os pacientes com estágios iniciais da doença. 14
2.4 Etiologia
O insucesso de encontrar deslocamento de disco ou OA em infantes e crianças muito jovens3 sugere, fortemente, que a condição não é congênita mas sim adquirida. A sobrecarga na articulação tem um papel central no desenvolvimento da OA em outras articulações e da mesma forma na ATM. A sobrecarga da articulação pode ter um papel no desenvolvimento do deslocamento do disco.
17 Em adição às sobrecargas, força direta na face 18 ou injúrias do pescoço tipo flexão-extensão (chicote)19,20 pode causar ou agravar o DI/OA. A carga repetitiva do apertamento e bruxismo possivelmente são fatores etiológicos, mas uma relação clara não foi ainda estabelecida. Fatores genéticos e metabólicos podem contribuir para a diminuição do patamar de dano tecidual proveniente de sobrecarga (relativa) ou trauma e, desta forma, também pode ser um fator importante no desenvolvimento do DI/OA.
A relação entre o tempo de início do DI e a OA é pobremente entendido. Parece mais plausível que o DI precede a OA do que ao contrário. Uma terceira possibilidade é que o evento causal inicia-se simultaneamente para ambos, o DI e a OA. Porém, uma vez que o deslocamento do disco esteja presente, o DI quase que certamente facilitará a progressão da patologia, especialmente o desenvolvimento de visíveis mudanças ósseas tanto para o côndilo como para a fossa temporal 21 para os estágios IV e V de Wilkes.
2.5 Patologia
A OA é uma doença degenerativa das junturas móveis. 22 Na ATM, a doença é caracterizada pela deteriorização da cartilagem articular, da sinóvia, do disco e do osso subcondral, e com rara exceção, deslocamento do disco. Uma pequena proporção das junturas avaliadas por Ressonância Magnética (RM) mostra mudanças ósseas medulares no côndilo. 23,24 Avaliação histopatológica dessas mudanças medulares sugerem que elas representam osteonecrose. 25 As mudanças patológicas grosseiras, incluindo aquelas encontradas no disco, são bem descritas por Wilkes 12 e ilustram a natureza progressiva da doença.
Também existem mudanças inflamatórias secundárias que resultam dos danos aos tecidos nas junturas. Vários mediadores inflamatórios (neuropeptídios, citocinas, serotonina, radicais livres) foram isolados do fluido de junturas sintomáticas com DI e OA e eles podem ter um papel na produção da dar. 26-29
2.6 Apresentação Clínica
Os sinais e sintomas típicos do DI e da OA são dor na articulação (região pré-auricular), cefaléias (dores de cabeça) atrás e ao redor dos olhos e dor irradiada da juntura para as têmporas, os ouvidos, o lado do pescoço e porção superior dos ombros. A dor é tipicamente agravada pela abertura ampla da boca, mastigação ou outra atividade da articulação, tais como apertamento dental e bruxismo.
Freqüentemente existe o clique, o pulo ou o travamento por causa da interferência do disco, que resulta em espasmo muscular mastigatório reflexo. A abertura incisal, protrusão e movimentos contra-laterais ficam diminuídos e podem interferir com a mastigação. A juntura, os músculos da mastigação, o músculo esternocleidomastoideo e o trapézio geralmente estão sensíveis à palpação. Uma história de mudança da oclusão (mordida) e uma deformidade esquelética facial adquirida resultando em deficiência mandibular, mordida aberta e/ou assimetria podem também serem sinais do DI/OA. 1,30-32
2.7 História Natural
O curso natural do DI/OA difere dependendo se a patologia ou os sinais e sintomas são examinados. Ambos, sinais e sintomas, melhoram com o tempo na maioria das pessoas. Toller 33 relatou a taxa que os pacientes melhoram com o tratamento não intervencionista. Os seus achados mostram que 50% melhoram dentro de 1 ano, 75% depois de 2 anos e 85% por volta dos 3 anos, e eles estão de acordo com a aceitação geral que foram encontrados em outros estudos. 21,30,34-39 A maioria dos pacientes do pesquisador Toller tinham estágios avançados de DI/OA, e excetuando os pacientes do pesquisador Boering 30, o mesmo ocorreu para os pacientes de outros estudos. 21,34-39 A taxa e extensão da melhora nos casos iniciais do DI/OA não é clara, mas pode ser mais rápida e/ou mais completa, tendo em vista os dados apresentados nos estágios IV e V de Wilkes, que obviamente são menos prováveis de serem reparados do que aqueles apresentados nos estágios II e III, seja com tratamento não cirúrgico 37 ou cirúrgico. 13,15,40
Mudanças patológicas na ATM, por outro lado, progridem com o tempo, mas com uma taxa que varia entre os pacientes. 11,12,16,30,34 Embora a patologia possa progredir com mudanças na oclusão e com o desenvolvimento da deformidade facial, a juntura pode ser assintomática. O estadiamento de Wilkes (Tabela 2), que é baseado na progressão da patologia grosseira do DI e da OA dentro da juntura, é útil para predizer os resultados do tratamento 13,15,37,40, bem como o seu diagnóstico.
3. AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO
3.1 História e Exame Físico
Uma história detalhada, avaliação da cabeça e do pescoço e um exame físico geral, quando indicado, são essenciais. 41-43
3.2 Exames Laboratoriais
Estudos laboratoriais raramente estão indicados para o DI/OA. Em outras condições que forem suspeitas da ATM, como por exemplo, a artrite reumatóide, os testes apropriados devem ser solicitados
3.3 Imagens
Imagens obtidas da ATM e das estruturas associadas são necessárias para se estabelecer a presença ou ausência da patologia e o estadiamento da doença, a fim de se selecionar o tratamento apropriado, assistir no prognóstico e acessar a resposta do paciente à terapia instituída. Os resultados das imagens irão influenciar a estratégia do tratamento. Em geral, é recomendado que os estudos imaginológicos sejam bilaterais por causa da alta incidência de doenças articulares bilaterais.
Radiografias básicas devem ser usadas para demonstrar a morfologia do osso temporal e do côndilo. As radiografias que podem dar essas informações incluem os filmes: panorâmica e tomogramas (lateral e frontal). 44 O disco e as associadas estruturas de tecido mole também devem ser avaliadas por exames específicos. A Ressonância Magnética 45,46 ou artrografia 47,48 podem dar essas informações necessárias. Outros estudos radiológicos também podem ser indicados, conforme a necessidade.
3.3.1 - Tomografia Computadorizada (TC)
A Tomografia Computadorizada (TC) é muito útil para acessar as anormalidades ósseas, tais como anquilose, displasia, anomalias de crescimento, fraturas e tumores ósseos. 49 A TC 3D é um valioso avanço diagnóstico para casos complexos que necessitam cirurgias reconstrutora. Além disso, um modelo estereolitográfico do esqueleto maxilofacial de um paciente pode ser fabricado utilizando a tecnologia da TC 3D. 50
3.3.2 - Ressonância Magnética
A Ressonância Magnética (RM) é utilizada para acessar os tecidos moles, mudanças ósseas corticais e medulares, posicionamento, morfologia e mobilidade do disco e efusão articular. 45,46,51-53 A RM em cinemática pode ser usada para estudar o disco aderente, também chamado de disco estático, disco travado, disco ancorado e efeito de copo aspirado. 54
3.3.3 - Artrografia
A RM tem amplamente substituído a artrografia 47,48 como o exame primário para o estudo das imagens das patologias do disco. Contudo, em casos selecionados, a artrografia ainda tem seu papel.
3.3.4 - Cintilografia óssea
O escaneamento ósseo por isótopos radioativos (Cintilografia Óssea) tem uma alta sensibilidade para a detecção de atividade metabólica e inflamatória. 55 O aumento da vascularização no escaneamento aparecerá como um aumento da atividade dos isótopos. A Tomografia Computadorizada por Emissão Fóton Único (SPECT) é a forma de imagem por isótopo que utiliza técnicas por computadores para melhorar a visualização do plano de interesse.
3.4 Outros Exames
Para avaliar outras formas de patologias adjacentes que estejam relacionadas com a ATM, outros exames por imagens da cabeça e do pescoço podem ser necessários. Uma radiografia panorâmica é um teste valioso para acessar as fontes de dores faciais que geralmente são confundidas com dor de ATM, tais como infecção dentária, neoplasmas, patologias do seio maxilar e Síndrome de Eagle. Radiografias planas como um visão transcraniana, é útil para determinação geral da morfologia e do posicionamento condilar dentro da fossa. Nos casos onde maiores informações sejam necessárias, uma tomografia é recomendada. A artroscopia diagnóstica permite a obtenção de fluido sinovial para análise e espécimes (biópsia) para exame histopatológico.
4. TRATAMENTO
4.1 Geral
Assim como em muitas doenças, um entendimento do curso natural do DI/OA é necessário para guiar o tratamento raciocínio. A maioria dos sintomas da ATM resolvem-se com o passar do tempo, mas uma porcentagem significativa requer um ano ou mais para que isso aconteça. A seriedade dos sintomas pode variar grandemente. Por outro lado, a patologia tende a ser progressiva e pode resultar na perda do osso condilar e, conseqüentemente, no desenvolvimento de uma deformidade facial. Assim sendo, quando as opções de tratamento forem revisadas, o tempo do curso da resolução dos sintomas, a sua severidade e a progressão natural da doença, devem ser considerados. Os esforços para o tratamento são direcionados para: 1) Reduzir a dor; 2) Melhora da disfunção; 3) Diminuir a progressão do DI/OA.
Embora poucas opções de tratamento atual parecem alterar favoravelmente a progressão do DI/OA 13,14,56,57, esse objetivo ganha importância com o acúmulo de evidências sugerindo que a progressão para um estágio avançado da doença tem um efeito deletério na resolução da dor 13,15,37,40 e tem um papel no desenvolvimento da deformidade facial. 1,30,32 Um objetivo secundário de qualquer terapia, deve ser a redução da interferência do disco, por causa do seu efeito adverso na dor 15,58 ,disfunção 58,59 e seu possível papel no desenvolvimento da deformação do côndilo no estágio avançado do DI/OA. 21
4.2 Tratamento não cirúrgico
O tratamento não cirúrgico deve ser considerado para todos os pacientes sintomáticos com DI/OA. Para dores e disfunções leves ou moderadas, esse tratamento isolado pode ser suficiente. Pacientes com dores e disfunções severas podem também receber um tratamento não cirúrgico, mas caso a redução adequada dos sintomas não ocorra em um prazo de 2 a 3 semanas, uma consulta com cirurgião está indicada. Em caso de travamento com boca fechada, independente do grau de dor presente, uma consulta cirúrgica está fortemente indicada. Um ou mais das modalidades de tratamento não cirúrgico, abaixo relacionadas, podem ser empregadas. 43,60
- Dieta
Redução da carga na ATM é alcançada pela modificação da dieta do paciente, a fim de reduzir a sobrecarga articular provenientes das forças mastigatórias. Isso é primariamente alcançado através de uma dieta sem mastigação, tal como líquidos ou purês. Ao melhorar das dores articulares, a dieta pode ser avançada para outra mais consistente.
- Agentes Farmacológicos
As drogas antinflamatórias não esteroidais (AINEs) são os pilares no tratamento farmacológico das desordens musculoesqueletais quando dor e inflamação são aspectos proeminentes.61 Baixas doses de agentes tricíclicos são efetivos no controle da dor proveniente do bruxismo noturno, quando doses são ajustadas para promover sono. Depois de uma consulta psiquiátrica, caso esteja determinado que uma depressão clínica seja um fator agravante, medicação antidepressiva pode ser auxiliadora como parte do tratamento. O uso prolongado de outros medicamentos, tais como tranqüilizantes, relaxantes musculares, sedativos e narcóticos são raramente indicados. Medicações narcóticas para dor são comumente usadas por um curto período de tempo depois da cirurgia. Caso ela seja necessária por um período mais longo, é recomendável que um especialista em controle de dor seja consultado.
- Dispositivos maxilomandibulares
Dispositivos maxilomandibulares (esplintes oclusais, órteses, protetores noturnos, protetores de mordida) são amplamente usados para o controle do bruxismo. O uso prolongado de dispositivos de reposicionamento para o DI/OA podem causar mudanças indesejáveis e irreversíveis na oclusão dentária, estrutura esqueletal e dinâmica muscular. Outros tratamentos dentários isolados, tais como equilíbrio oclusal, restaurações dentárias extensas ou tratamento ortodôntico não estão indicados como o tratamento primário do DI/OA.
- Fisioterapia
A fisioterapia em conjunto com outros métodos de tratamento é empregada para aliviar a dor musculoesqueletal e aumentar a amplitude da movimentação.62 Exercícios para amplitude, sejam guiados por um fisioterapeuta ou pelo próprio cirurgião, é um valioso fator adjunto depois da cirurgia articular.
- Injeções
Injeções nos músculos sensíveis, pontos gatilhos e/ou espaços articulares com soluções anestésicas é utilizado para o diagnóstico e alívio dos sintomas. Injeções de corticosteróides podem ser efetivas na redução da capsulite 63, porém podem causar maiores problemas dentro da juntura, tornando o caso mais severo. O uso de Botox (Toxina Botulínica) para eliminar o espasmo muscular e reduzir a força de contração, embora o controle voluntário seja mantido, tem permitido que essa droga seja empregada em uma variedade de condições clínicas envolvendo a hiperatividade muscular.
Embora o seu uso terapêutico tenha sido primeiramente relatado por volta de 20 anos atrás 64, a sua aplicação para o apertamento e o bruxismo ainda é recente. Parece ser um método efetivo para o tratamento do bruxismo severo quando outros métodos tradicionais falharam. 65,66 Também parece ser um método efetivo para o tratamento da hipertrofia messeteriana. 67,68
- Modificação do comportamento
A modificação do comportamento é intencionado para ajudar aos pacientes entenderem e evitarem os hábitos relacionados com uma vida relacionada com o estresse, tais como apertamento, bruxismo e uso excessivo de goma de mascar.
69 Uma consulta psicológica pode estar indicada para o controle do estresse.
4.3 Tratamento não cirúrgico
A cirurgia para o tratamento do DI/OA tem a dupla vantagem: efetividade e resposta rápida. Uma consulta cirúrgica deve ser oferecida dentro de 2 a 3 semanas para aqueles pacientes que documentadamente são portadores dessa doença, cuja dor e disfunção severa persistem mesmo depois de uma tentativa de terapia cirúrgica. Uma consulta cirúrgica é particularmente importante naqueles casos de travamento da boca, onde a demora do tratamento pode acelerar a progressão do DI/OA.
Os pacientes que estão contemplando uma cirurgia devem ser informados e o profissional deverá obter um consentimento informado dos mesmos. Essas informações incluem a natureza da sua condição, sua história natural, complicações cirúrgicas em potencial, efeitos contrários, prognóstico e opções de tratamento alternativos racionais. Um consentimento informado assinado deve fazer parte do registro médico.
Os seguintes procedimentos cirúrgicos são métodos aceitáveis e efetivos para o tratamento da articulação com DI/OA:
A) Artrocentese. 70-76
B) Artroscopia. 26,27,77-92
C) Condilotomia (artroplastia indireta). 14,15,17,56,93-113
D) Artrotomia. 13,40,50,114-153
Implantes aloplásticos, como primeira opção, não são indicados para o tratamento cirúrgico das junturas com DI/OA. A substituição articular protética pode estar indicada em pacientes selecionados, portadores de degeneração articular severa, destruição ou anquilose. Esses dispositivos devem ser considerados como uma alternativa de tratamento somente quando sua eficácia e segurança foram reconhecidas pelo FDA - Food and Drugs Administration, órgão Norte-Americano responsável pela liberação de produtos na área médica.
Outros Procedimentos
a. Coronoidotomia/coronoidectomia. 154-157
b. Estiloidectomia (Síndrome de Eagle). 158-160
c. Procedimentos para deslocamento recorrentes. 123,161-167
4.4 Cuidados Pós-operatórios
Um excelente cuidado depois de uma operação é essencial para se obter um ótimo resultado. As instruções imediatas depois da cirurgia devem incluir: cuidados com a ferida cirúrgica, aplicações térmicas (gelo, calor), regime com uma dieta sem mastigação, medicações, controle oclusal, controle do bruxismo se necessário, plano para movimentação articular e qualquer outra instrução especial relacionada à cirurgia que foi realizada. Exercícios ativos e passivos da articulação para aumentar a amplitude do movimento é um componente chave no controle depois da cirurgia.168,169 Um controle pós-operatório a longo prazo é recomendado.
Tabela 1. Desordens da ATM e Musculoesqueletais relacionadas
I - Patologia Intra-articular (Intracapsular)
A. Disco Articular
1. Deslocamento
2. Deformidade
3. Adesões
4. Degeneração
5. Injúria
6. Perfuração
7. Desenvolvimento anômalo
B. Ligamentos do Disco
1. Inflamação
2. Injúria (laceração, hematoma, contusão)
3. Perfuração
4. Fibrose
5. Adesões
C. Sinóvia
1. Inflamação/efusão
2. Injúria
3. Adesões
4. Hipertrofia/hiperplasia sinovial
5. Inflamação granulomatosa
6. Infecção
7. Artrite (reumatóide, degenerativa)
8. Condromatose sinovial
9. Neoplasia
D. Fibrocartilagem Articular
1. Hipertrofia/hiperplasia
2. Degeneração (condromalácia)
3. Fissura
4. Fibrilas
5. Bolha
6. Erosão
7. Côndilo mandibular e fossa articular (veja também Musculoesqueletal)
8. Osteoartrite (osteoartrose, doença degenerativa da articulação)
E. Necrose Avascular (osteonecrose)
1. Reabsorção
2. Hipertrofia
3. Anquilose fibrosa e óssea
4. Artroplastia para implantação
5. Fratura/deslocamentos
II. Patologia Extra-articular (Extracapsular)
A. Musculoesqueletal
- Osso (temporal, mandíbula, estilóide)
- Desenvolvimento anômalo (hipoplasia, hipertrofia, malformação, anquilose)
- Fratura
- Doença metabólica
1. Doença inflamatória sistêmica (tecido conectivo/artrite)
2. Infecção
3. Displasias
4. Neoplasia
5. Músculos mastigatórios e tendões
6. Desenvolvimento anômalo
7. Injúria
8. Inflamação
9. Hipertrofia
10. Atrofia
11. Fibrose, contratura
12. Doença metabólica
13. Infecção
14. Displasias
15. Neoplasia
16. Fibromialgia
B. Sistema nervoso central/periférico
1. Distrofia simpática reflexa
Tabela 2. Estadiamento do Distúrbio Interno da ATM12,13
| ESTÁGIO |
ASPECTO CLÍNICO |
ASPECTO DAS IMAGENS |
ASPECTO CIRÚRGICO |
| 0 - NORMAL |
Sem clique e sem dor |
Disco bem posicionado |
Não indicado |
| I - INICIAL |
Clique sem dor; nenhuma restrição de movimentos |
Disco levemente anteriorizado com redução*; contornos ósseos normais |
Disco com formato normal; pequeno deslocamento anterior; descoordenação passiva (clique) |
| II - INICIAL/INTERMEDIÁRIO |
Clique com dor ocasional; travamento intermitente; cefaléias |
Disco levemente anteriorizado com redução; deformidade inicial do disco; contornos ósseos normais |
Deslocamento anterior do disco; disco espessado |
| III - INTERMEDIÁRIO |
Dor freqüente; sensibilidade articular; cefaléias; travamento; mobilidade restrita; mastigação dolorosa |
Deslocamento anterior do disco com redução no início, progredindo para não redução* tardiamente; espessamento moderado a acentuado do disco |
Deslocamento e deformidade do disco; adesões variáveis; nenhuma mudança óssea |
| IV - INTERMEDIÁRIA/AVANÇADA |
Dor crônica; cefaléia; mobilidade restrita |
Deslocamento anterior do disco sem redução; acentuado espessamento do disco; contornos ósseos anormais |
Remodelação degenerativa das superfícies ósseas; osteófitos; adesões; disco deformado sem perfuração |
| V - AVANÇADO |
Dor variável; crepitação articular; função com dor |
Deslocamento anterior do disco sem redução com perfuração e grosseira deformação; mudanças ósseas degenerativas |
Mudanças degenerativas grosseiras do disco e dos tecidos duros; perfuração; adesões múltiplas |
* Refere-se à posição do disco articular em relação ao côndilo quando a boca está aberta.
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 INFORMAÇÕES GERAIS
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